Los jubilados del condado de Ramsey, de la ciudad de St. Paul y de la escuela, entre los afectados por la disputa entre HealthPartners y UnitedHealthcare
A fines del año pasado, cuando el condado de Ramsey optó por trasladar a sus jubilados a un plan grupal administrado por UnitedHealthcare, una compañía de seguros con fines de lucro, el ex comisionado del condado de Ramsey, Jim McDonough, hizo una mueca de dolor.
“Siempre me ha preocupado que el sector con fines de lucro reciba estas ofertas, y son más baratas porque rechazan más reclamaciones”, dijo McDonough, quien pasó más de 20 años trabajando para el condado antes de jubilarse hace más de un año.
Los problemas surgieron rápidamente, dijo, cuando su cardiólogo le recomendó que visitara a un especialista en sueño. HealthPartners, que administra el Hospital Regions y otras clínicas y hospitales de Twin Cities, no le programó una prueba de sueño hasta que la solicitud fuera aprobada previamente por UnitedHealthcare. McDonough, que había pasado 13 años en la junta directiva del Hospital Regions, se quedó desconcertado.
“En el pasado, si me recomendaban hacerme una prueba, simplemente me la hacía y no había problema”, dijo. “Eso me puso en alerta de que había algunos problemas reales”.
Miles de personas afectadas
Esos problemas se han vuelto públicos, para alarma de miles de jubilados en las Twin Cities. HealthPartners notificó a unos 30.000 miembros del programa Medicare Advantage de UnitedHealthcare el mes pasado que Ya no aceptará su seguro Según el proveedor de atención médica, incluso los pacientes que llevan mucho tiempo con el paciente y están dispuestos a pagar más por una atención fuera de la red serán rechazados.
La noticia, comunicada en una carta reciente a miles de personas mayores, ha sorprendido a los ex empleados de St. Paul y a los empleados del condado de Ramsey, del distrito de escuelas públicas de St. Paul y de otras instituciones que compraron planes grupales para sus miembros jubilados a través de UnitedHealthcare. El plan asegura a un total de 2.480 ex trabajadores del condado de Ramsey y a sus cónyuges, y el 45% de ellos visitó a un proveedor de HealthPartners este año, según los datos proporcionados por el condado.
“El condado de Ramsey comprende la importancia del acceso de los jubilados a los proveedores de HealthPartners y se compromete a brindarles el mejor resultado en caso de que UnitedHealthcare y HealthPartners no lleguen a un acuerdo para 2025 antes del 31 de diciembre”, se lee en una declaración no firmada emitida por el condado el miércoles. “Esperamos que ambas partes lleguen a un acuerdo que garantice el acceso continuo a la red del sistema HealthPartners para las personas mayores, incluidos nuestros jubilados del condado de Ramsey”.
No todo el mundo cree que HealthPartners cumplirá su amenaza de abandonar el programa Medicare Advantage de UnitedHealthcare. Algunos creen que HealthPartners está utilizando a sus miembros como palanca en una difícil negociación sobre las denegaciones de reclamaciones y las tasas de reembolso.
Los problemas
Entre sus preocupaciones, HealthPartners ha culpado a la aseguradora por rechazar reclamaciones de seguros a tasas hasta 10 veces más altas que otros grupos de seguros.
Brad Jacobsen, secretario de la Asociación de Jubilados de la Policía de St. Paul, se puso en contacto con Nance Lee Mosquera, la gerente de beneficios de la ciudad, para hacerle preguntas. Ella respondió por escrito: “En realidad, las negociaciones están en curso. HealthPartners solo está tratando de agregar peso a su lado del argumento, francamente, asustando a los miembros. Habiendo estado en el negocio de los seguros de salud durante más de 30 años, esta no es una táctica nueva. Sin embargo, casi siempre, las partes llegan a un acuerdo. Recomendaría reducir la retórica en este momento en lugar de aumentarla. Por ahora, nada cambia”.
En una entrevista el jueves, Jacobsen dijo que la respuesta le sonó hueca. Algunos oficiales retirados le han confesado que HealthPartners, que ha prestado servicios a un gran porcentaje de jubilados de la ciudad “desde siempre”, ha exigido recientemente una aprobación previa para pruebas y tratamientos relacionados con trastornos sanguíneos y afecciones oculares graves.
Regatear con UnitedHealthcare sobre los detalles de las reclamaciones a veces ha llevado meses.
“Ha sido una pesadilla para algunas personas”, dijo Jacobsen.
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Dada su propia experiencia al intentar programar pruebas, McDonough dijo que tampoco está tan seguro de que el administrador de beneficios de la ciudad tenga razón.
“Creo que hay algunas cuestiones fundamentales que son más importantes que una disputa entre dos organizaciones de atención médica”, dijo. “No estoy seguro de que se vaya a resolver. Tengo a mi médico y cardiólogo desde hace años”.
UnitedHealthcare responde
UnitedHealthcare, una empresa multinacional con fines de lucro que cotiza en bolsa y tiene su sede en Minnetonka, ha negado varias de las acusaciones de HealthPartners y ha puesto en duda que los pacientes no sean atendidos si HealthPartners sale de la red.
Han animado a los pacientes a consultar directamente con su médico para determinar si podrán seguir siendo atendidos después del 1 de enero.
“Las personas inscritas en nuestros planes Group Retiree Medicare Advantage PPO pueden seguir recibiendo atención de HealthPartners si abandonan nuestra red”, se lee en un comunicado emitido esta semana por UnitedHealthcare. “Su parte del costo será la misma en la mayoría de los casos que si el proveedor fuera parte de la red… La gran mayoría de los proveedores de todo el país que no participan en nuestra red Medicare Advantage aceptan brindar atención a las personas inscritas en (el PPO)”.
Los funcionarios de UnitedHealthcare han dicho que utilizarán los próximos meses restantes de su contrato con HealthPartners para tratar de llegar a un acuerdo que garantice que los miembros de Medicare Advantage tengan acceso completo al Regions Hospital y otros sitios de HealthPartners.
Un corredor independiente opina
¿Confundido?
Miles de personas mayores se encuentran atrapadas en medio de una disputa entre dos grandes corporaciones de atención médica. ¿Seguirán teniendo acceso a sus médicos y especialistas de HealthPartners el año que viene o no? Si los costos fuera de la red aumentan para ellos, ¿cuánto les costará eso adicionalmente?
Las respuestas no son evidentes, pero las preguntas han irritado a decenas de personas mayores, algunas de las cuales han dedicado décadas de servicio a empleadores públicos como el condado de Ramsey y el distrito escolar de St. Paul. Ambas instituciones no han sabido cómo responder, y los funcionarios han señalado que no tenían conocimiento previo del problema.
“Es muy preocupante que UnitedHealth haya tratado la atención médica de esta manera”, escribió un jubilado del condado de Ramsey en un correo electrónico reciente. “El hecho de que nos excluyan de la atención en el Hospital Regions, un importante centro de traumatología, también es desconcertante”.
Otro jubilado del condado de Ramsey escribió: “Todos perderemos el acceso a los médicos, muchos de los cuales hemos visitado durante más de 20 años. Tanto mi esposa como yo tenemos problemas de salud graves y estamos viendo a médicos de atención especializada en la red HealthPartners, a la que ya no tendremos acceso”.
Allison DeWitt, fundadora de la correduría independiente de seguros de salud M/Y Shoreline en Excelsior, dijo que representa a algunos clientes que han comprado planes Medicare Advantage a través de UnitedHealthcare, pero no a muchos, y hay una buena razón para eso.
Históricamente, el seguro médico en Minnesota había estado dominado por cuatro compañías de seguros sin fines de lucro: UCare, Medica, Blue Cross y HealthPartners. Las compañías de seguros médicos nacionales como UnitedHealthcare ingresaron al mercado de Minnesota después de que la Legislatura controlada por los republicanos Levantó la prohibición estatal sobre los seguros de salud con fines de lucro en 2017.
Las compañías de seguros más grandes “son nuevas y tienen fines de lucro”, dijo DeWitt. “Tienen métodos muy diferentes para determinar si sus proveedores son 'médicamente necesarios'. Le dan un plazo muy breve a Park Nicollet o Regions Hospital para responder. Creo que ese plazo es de unos pocos días. Y si no obtienen esa respuesta en unos pocos días, dicen: 'No, no vamos a asegurar esto'. … Realmente no hemos hecho mucho con ellos debido a ese tipo de comentarios”.
DeWitt dijo que es poco probable que HealthPartners deje de lado por completo a sus pacientes de larga data si se concreta el divorcio de UnitedHealthcare, pero que los precios podrían aumentar para los suscriptores si su aseguradora es considerada fuera de la red en enero.
“Los planes Medicare Advantage tienen una red, al igual que cualquier plan comercial”, dijo. “La red, en última instancia, dice: ‘¿Cuánto tendrá que pagar ese miembro?’ Park Nicollet no va a decir que no lo vamos a tratar. Pero le va a costar (al suscriptor) más si tiene el mismo plan”.
¿Pueden los jubilados que participan en planes grupales hacerlo por su cuenta?
Algunos jubilados que fueron efectivamente absorbidos por el plan grupal de UnitedHealthcare por su empleador pueden optar por ingresar al mercado privado por su cuenta y elegir un plan diferente durante la inscripción abierta, lo que, según DeWitt, a veces podría ser sorprendentemente rentable.
“Hay otras opciones (de seguro médico) en las que pueden mantener un alto nivel de cobertura y no pagar mucho más por su plan de salud”, dijo.
Dicho esto, sería prudente que un jubilado verificara si ya ha pagado a un fondo de reembolso de salud u otro fondo impulsado por el empleador que ahora cubra parte o la totalidad de sus costos de seguro de salud durante la jubilación.
En ese caso, tendrían que hacer cálculos y calcular sus mejores opciones durante el período de inscripción abierta. Los empleadores como el condado de Ramsey y las escuelas públicas de St. Paul podrían tener que hacer lo mismo y considerar cambiar de aseguradora. DeWitt dijo que si bien la administración del programa Medicare Advantage por parte de UnitedHealthcare le ha ganado cierta reputación en Minnesota, otros programas Medicare Advantage administrados por aseguradoras locales sin fines de lucro han mostrado resultados prometedores.
“Cualquier empleador puede optar, en última instancia, por ofrecer cobertura complementaria grupal de Medicare a sus empleados”, afirmó. “Ahora, el condado de Ramsey tendrá que decir: ‘¿Qué queremos hacer? ¿Vamos a cambiar o a seguir con UnitedHealthcare?’. Y entonces, esos jubilados tendrán que decidir si se quedan con eso o se pasan al mercado privado. A veces, les conviene más optar por el mercado privado… (porque) la versión para empleadores es más cara”.
En otras palabras, dijo, “los miembros tienen derecho a elegir y deben comprar y comparar”.